Nasterea naturala dupa cezariana

Informatiile de pe aceasta pagina sunt culese/traduse/intelese de mine si se doresc a fi un punct de plecare in documentarea gravidutelor in ceea ce priveste nasterea vaginala dupa cezariana.

ATENTIE: NU SUNT CADRU MEDICAL, NU FAC RECOMANDARI MEDICALE!

NVDC versus Cezariana repetata
Rata de succes a NVDC
Ruptura uterina
Stresul fetal
Inducerea si grabirea travaliului, analgezicele
Monitorizarea din timpul travaliului
Pozitia bebelusului
Creste-ti sansele de NVDC

Se discuta de multe ori despre riscurile unei nasteri naturale/vaginale dupa o cezariana. Insa rareori se discuta despre riscurile unei cezariene dupa cezariana, iar ele exista si consider ca este important ca acestea sa fie cunoscute de orice femeie care vrea sa ia o decizie informata privind urmatoarea nastere dupa o cezariana (si cred ca nu ar strica sa fie cunoscute si de medicii care sustin ca cezariana este oricand mai buna decat o nastere naturala).

NVDC VERSUS CEZARIANA REPETATA

Primul (si de multe ori singurul) risc mentionat de medici cand aud ca o mamica vrea sa nasca vaginal dupa cezariana este riscul de ruptura uterina, care de multe ori este prezentat ca fiind periculos de mare. Si totusi…

Riscul de ruptura uterina exista si in cazul cezarienei repetate planificate, mai precis rata in cazul NVDC versus rata in cazul unei noi cezariene programate este:

  • 0.39% versus 0.16% – analiza realizata de Mozurkewich si Hutton in urma a 11 studii
  • 0.35% versus 0.12% – conform RCOG din UK

Intr-un studiu realizat pe parcursul a 25 de ani, 52% din rupturile uterine aparute erau in cazul unui uter cu cicatrice. Ceea ce inseamna ca 48% din rupturi au aparut in cazuri fara cicatrice.

Conform studiilor, probabilitatea ca o gravida sa aiba nevoie de cezariana de urgenta cauzata de alta complicatii este de 2.7% sau de aproximativ 30 de ori mai mare decat probabilitatea unei cezariene cauzate de ruptura uterina.

Rata urgentelor aparute in timpul travaliului sau al nasterii:

  • ruptura uterina – 0.7%-0.8% (sursa din 2010) – 6 din 100 de rupturi uterina vor fi fatale bebelusului
  • desprinderea placentei – 1.1%-1.3% – 1.25 din 725 desprinderi ale placentei vor fi fatale bebelusului
  • prolaps de cordon ombilical – 1.4%-6.2% – 91 din 1000 de cazuri de prolasp vor fi fatale bebelusului
  • distocie de umar – 0.6%-1.4% – 1 din 1000 de cazuri de distocie vor fi fatale bebelusului

Conform ACOG, VBAC are riscuri mai mici de complicatii postnatale decat cezariana programata, insa VBAC finalizat in cezariana de urgenta are riscuri mai mari de complicatii.

Cezariana si NDCV:

  • aproximativ 13 din 100,000 femei care nasc prin cezariana isi pierd viata din cauza complicatiilor cezarienei (sursa)
  • aproximativ 4 din 100,000 femei care incearca sa nasca natural dupa cezariana isi pierd viata
  • 50 din 100,000 bebelusi nascuti prin cezariana isi pierd viata (sau 3 din 10,000 conform rezultatelor Vermont/New Hampshire VBAC Project)
  • 130 din 100,000 bebelusi a caror nastere se incearca sa fie naturala isi pierd viata (sau 6 din 10,000 conform rezultatelor Vermont/New Hampshire VBAC Project) – aproximativ 0.1%-0.2%, cam acelasi risc fiind si in cazul unei nasteri naturale fara o cezariana anterioara (sursa si sursa)
  • 3%-4% dintre bebelusii nascuti prin cezariana sufera de afectiuni respiratorii, spre deosebire de 2%-3% in cazul nasterilor naturale

Cifrele de mai sus iau in calcul toate nasterile, fara a diferentia intre travaliu indus sau cel spontan, intre cel natural sau cel in care s-au administrat prostaglandina sau pitocina (medicamente care cresc riscul de ruptura uterina).

Alte riscuri are cezarienei repetate (in contextul in care riscurile raportate sunt cele care apar in cadrul spitalizarii de la nastere, nu si cele ulterioare):

  • adeziunile
  • ingrosarea tesutului in zona cicatricii
  • aparitia placentei previa in sarcini ulterioare
  • placenta accreta
  • probleme respiratorii pentru copil
  • infectii (35% sanse in cazul cezarienei, fata de 2%-4% in cazul nasterii naturale)
  • complicatii cauzate de anestezie
  • daune la nivelul tractului urinar
  • embolism
  • o lista intreaga gasiti aici

 * tabel tradus de pe http://americanpregnancy.org/labor-and-birth/vbac/

O noua cezariana Nastere vaginala dupa cezariana
Riscurile uzuale ale oricai interventii chirurgicale Sub 1% risc de ruptura uterina. In caz de ruptura uterina, exista risc de pierdere de sange, histerectomie, infectii, cheaguri de sange si afectiunit ale vezicii urinare.
Spitalizare prelungita Spitalizare scurta
Aparitia de infectie in uter, vezica sau in incizia din piele. Riscul de infectii de dubleaza in cazul in care nasterea naturala nu reuseste si se ajunge la cezariana.
Lezarea vezicii urinare, a intestinelor sau a altor organe adiacente. Risc de epiziotomie sau alte rupturi (de ex. riscul de ranire a sfincterului anal este de 5%).
Aparitia cheagurilor de sange in picioare sau pelvis dupa operatie. 1% risc de hemoragie care necesita transfuzii de sange
Durere continua sau disconfort in zona inciziei. Durere temporara si disconfort in zona vaginala.
Sanse ca bebelusul sa aiba probleme respiratorii. Plamanii bebelusului se curata cand acesta trece prin canalul nasterii.
In cazul in care se doresc mai multi copii, trebuie luat in calcul faptul ca fiecare operatie creste riscul de complicatii in cadrul unei viitoare operatie.

 

RATA DE SUCCES A NVDC

In cazul unei sarcini fara complicatii, dupa o cezariana transversala joasa, sansele de nastere naturala sunt de:

  • 60%-80% conform AmericanPregnancy.org
  • 72%-76% daca nu a mai avut loc o nastere naturala inainte, conform NHS UK
  • 87%-90% daca a mai avut loc o nastere naturala, conform NHS UK
  • 63% in cazul inducerii travaliului, conform NIH (54% in cazul inducerii mecanice si 69% in cazul inducerii cu ajutorul medicamentelor)
  • 73.4% conform unui studiu la care au participat 17898 femei din 19 spitale universitare americane (“Cezariana” – Michel Odent, pag. 111)

 

Sa discutam acum si despre

RUPTURA UTERINA

Ruptura uterina apare de obicei in timpul travaliului, insa se poate dezvolta si spre finalul sarcinii (orice sarcina, nu doar dupa cezariana), si poate fi de doua tipuri:

  • ruptura simptomatica – peretele uterin se separa complet in doua, inclusiv peritoneul visceral (sacul amniotic se rupe si bebelusul este impins prin ruptura uterina in abdomenul matern, punandu-i viata in pericol) – aceasta este de fapt ruptura uterina si se impune cezariana de urgenta
  • dehiscenta uterina sau ruptura asimptomatica – asa sunt majoritatea rupturilor uterine; sacul amniotic ramane intact si in interiorul uterului, nu se impune cezariana (doar daca alti factori o impun – sursa) pentru ca de multe ori nici nu se descopera dehiscentele, nu au simptome, nu pun viata nimanui in pericol – majoritatea studiilor si cifrelor se refera la ruptura uterina ca fiind cea simptomatica

Fara a se tine cont de detaliile din timpul nasterii cum ar fi administrarea sau nu de medicamente, statisticile arata, in cazul NVDC, risc de:

  • 1.1% de dehiscenta uterina
  • 0.5%-0.9% de ruptura uterina dupa o cezariana transversala
  • 0.9%-2% de ruptura uterina dupa cezariene multiple

Rata riscului de ruptura uterine variaza (spre exemplu conform unui studiu din 2012 din UK, riscul de ruptura uterina este de 0.2%, iar mai sus am mentionat alte doua studii conform carora riscul este de 0.39% respectiv 0.35%). Acest lucru se datoreaza si faptului ca unele studii au grupat rupturile uterine simptomatica cu dehiscentele uterine. In plus, studiile timpurii nu diferentiau ruptura uterina in functie de tipul de incizie uterina (ACOG).

Conform unui studiu realizat pe parcursul a 10 ani la un spital universitar:

rupture_1994

Multe alte statistici referitoare la cazuri specifice – http://reference.medscape.com/article/275854-overview#aw2aab6b5

Cifrele depind insa si de tipul travaliului, riscul de ruptura uterina fiind de:

  • 0.15% in cazul travaliului spontan, 1.91% in cazul travaliului stimulat si 0.88% in cazul travaliului indus cu prostin si oxitocina – studiu australian din 2010
  • 0.52% in cazul unui travaliu spontan – studiu efectuat de Lydon-Rochelle pe 10,789 femei cu o singura cezariana anterioara
  • 0.45% – studiu efectuat de Ravasia et al pe 1544 de femei
  • 0.72% – studiul efectuat de Zelop et al pe 2214 femei
  • 0.44% in cazul unui travaliu spontan – meta-analiza pe 29,263 nasteri din 9 studii efectuate in perioada 1987-2004

In contrast, un studiu din 2011 din US nu a gasit diferente intre riscurile diferitelor tipuri de travaliu.

Alti factori care influenteaza riscul de ruptura uterina in cazul NVDC:

  • intervalul de timp de la cezariana la momentul aparitiei noii sarcini si tipul de sutura: in cazul unui interval mai mic de 24 de luni si a unei suturi simple, riscul este de 5.6%. Intr-un studiu canadian efectuat pe 1980 de femei, ruptura uterina a aparut in 3.1% din cazurile de cusatura simpla si in 0.5% cazuri de sutura dubla.
  • varsta mamei – studiul Shipp et al: risc de 1.4% pentru femeile peste 30 ani fata de 0.5% in cazul femeilor sub 30 ani
  • numarul de bebelusi din sarcina (se nasc insa gemeni si chiar tripleti sanatosi natural dupa cezariana)
  • grosimea peretelui uterin, masurata in saptamanile 36-38 de sarcina, care este de preferat sa fie mai mare de 3.5mm (desi, conform unui studiu din 2010 efectuat pe 150 de gravide, in cazul unei grosimi de 2.5mm riscul de dehiscenta uterina este foarte mic; grosimea pare a fi influentata de prezenta travaliului in cazul nasterii anterioare – sursa)
  • numarul de cezariene anterioare –  conform unui studiu din 2010 riscul nu depinde de numarul anterior de operatii de cezariana, desi studiul Miller et al sustine un risc de 3 ori mai mare in cazul cezarianelor multiple fata de o singura cezariana
  • miomectomia sau traume uterine
  • anomalii uterine congenitale
  • starea febrila a mamei a fost o consecinta a unei cezariene anterioare
  • incizia de la cezariana este clasica (pe verticala)
  • marimea/greutatea bebelusului (discutabil; recomandarea ACOG din 2010 spune ca doar marimea bebelusului nu ar trebui sa anuleze incercarea de nastere naturala; nu exista nicio dovada ca un bebelus mare ar necesita cezariana in nicio nastere: pelvisul matern si capul fatului nu sunt structuri rigide si ambele se pot adapta, modela, schimba astfel incat bebelusul sa se poata naste; de retinut: pozitia asezat pe vine poate mari deschiderea pelvisului cu 10%)
  • examinarea uterului dupa nastere poate provoca ruptura uterina, astfel ca nu este recomandata decat in cazul unei hemoragii care nu poate fi oprita (sursa)
  • folosirea forcepsului (sursa) – folosirea ventuzei nu are in lista de riscuri si pe cel de ruptura uterina (sursa)

Riscul de ruptura nu creste in cazul in care sarcina trece de data probabila a nasterii (cel mai mare studiu pe aceasta tema a relevat risc de 1.1% in cazul depasirii termenului fara de 1.0% in cazul nasterii inainte sau la termen).

Desi cazurile de ruptura uterina in cazul incercarilor de nastere naturala sunt rare, raspunsul medical este cezariana de urgenta, adica imediat (recomandare SOGC si RCOG; conform unui studiu amplu din California, cel mai bine rezultat a existat in cazul interventiei mai repede de 18 minute). Exista posibilitatea sa fie nevoie de transfuzii de sange sau chiar de indepartarea completa a uterului (puteti citi lista de consecinte posibile ale rupturii uterine aici). Acesta este motivul pentru care multe maternitati refuza sa accepte anumite gravide: nu sunt echipate medical sa poate interveni in cazuri de urgenta. Daca travaliul a fost monitorizat cu grija, personalul medical pregatit pentru NVDC si raspunsul medical a fost rapid, mama si fatul sunt sanatosi in urma unei rupturi uterine: rezultatele a trei mari studii pe aceasta tema sunt afisate in tabelul de mai jos.

vbac_rupture_babies

 

SIMPTOMELE RUPTURII (nu dehiscentei!) UTERINE

Ruptura uterina nu poate fi prezisa sau diagnosticata cu acuratete decat in momentul in care s-a intamplat. Poate sa apara brusc in timpul travaliului sau al nasterii. Au fost identificate cateva simptome generice, care insa nu apar la fiecare ruptura uterina (articol din 2004), asadar nu sunt de incredere si deseori lipsesc, cum ar fi sangerare vaginala (apare in circa 37% din cazurile de ruptura uterina), durere ascutita in zona cicatricii, durere ascutita sau severa intre contractii (studiul Bujold si Gauthier – doar in 5% din cazurile de ruptura uterina a fost semnalata durerea), contractii care incetinesc sau scad in intensitate (apare in 4% din cazuri), travaliu anormal sau lipsa progresului (in 29% din cazuri), durere in piept, intre omoplati sau la inspiratie, soc maternal (apare in 29%-46% din cazuri). Puteti studia liste intregi de posibile semne pe internet (cele citite de mine sunt mentionate la finalul acestei pagini), insa doua evenimente asupra carora lumea medicala a cazut de acord ca fiind cele mai comune si care apar cel mai frecvent in cazul rupturii uterine sunt:

  • stresul fetal – ritmul cardiac redus sau anormal, variabilitate redusa, tahicardie, bradicardie – cel mai constistent indicator de ruptura uterina este instalarea bradicardiei fetale persistente, profunde, prelungita, vizibila pe aparatul de monitorizare cardiaca fetala:
    • conform Bujold si Gauthier – un ritm cardiac anormal a fost primul semn de ruptura uterina in 87% de cazuri
    • Leung et al – scaderea ritmului cardiac a aparut in 79% din cazuri si au fost cel mai comun semn asociat cu ruptura uterina
    • Rodriguez et al – stresul fetal a fost cel mai comun semn asociat cu ruptura uterina, aparand in 78% din cazuri
    • in total, in 4 studii efectuate in perioada 1983-2000, scaderea ritmului cardiac sau bradicardia au aparut in 80% din cazuri (114 din 143) de ruptura uterina
  • imposibilitatea de localizare a fatului in timpul examinarii vaginale (” loss of station of the presentation part”/”loss of fetal station on manual vaginal exam”)

Studiile actuale au aratat ca ruptura uterina poate fi depistat cu ajutorul monitorizarii fetale electronice pentru ca femeile din aceste studii au avut travaliul monitorizat cu astfel de aparate. Travaliul poate fi monitorizat cu un fetoscop sau aparat Doppler cu ultrasunete, dar nu s-au publicat studii despre aceasta metoda, asadar recomandarile ACOG, SOGC si RCOG sunt de monitorizare electronica a fatului in timpul travaliului.

 

INDUCEREA SI GRABIREA TRAVALIULUI, ANESTEZICELE

Unele echipe medicale recomanda incercarea de inducere a travaliului incepand cu saptamana 38 de sarcina, mai intai prin procedura de desprindere si/sau fisurare a membranelor, apoi prin administrare de prostaglandina, ruperea membranelor si in final administrarea de pitocina/sintocina (oxitocina artificiala). Inducerea travaliului poate cauza probleme in orice tip de nastere, dar in cazul NVDC, aceasta poate creste riscul de ruptura uterina. In plus, conform unui studiu “US National Institute of Environmental Health Sciences”, durata unei sarcini poate varia cu pana la 5 saptamani, acest studiu punand intr-o alta lumina “depasirea termenului nasterii” folosita ca motiv pentru iducerea travaliului. Mai multe despre depasirea termenului si riscurile asociate si despre cum placenta totusi nu face “shut down” brusc la 42 de saptamani gasiti aici.

Inducerea travaliului in cazul NVDC:

  • studiul Zelop et al – rata de ruptura uterina in cazul a 560 de femei carora li s-a indus travaliul a fost de 2.3% fata de 0.72% in cazul a 2214 femei cu travaliu spontan (toate femeile avusesera 1 cezariana in trecut)
  • studiul Ravasia et al –  rata de ruptura uterina in cazul a 575 de femei carora li s-a indus travaliul a fost de 1.4% fata de 0.45% in cazul travaliului spontan
  • un studiu realizat pe 29008 femei – comparativ cu travaliul spontan, riscul de ruptura uterina a crescut de 3-4 ori in cazul inducerii, de 6 ori in cazul combinarii de prostaglandina si oxitocina si de 14 ori in cazul grabirii travaliului cu oxitocina sintetica
  • studiul Blanchette et al – rata de 4% in cazul travaliului indus versus 0.34% in cazul travaliului spontan
  • studiul Bujold et al – rata de ruptura uterina de 1.1% in cazul travaliului spontan, 1.2% in cazul ruperii artificiale de membrane (cu sau fara oxitocina) si 1.6% la inducerea travaliului folosing cateterul Foley transcervical (desi Hoffman et al a raportat un risc de 3.67 ori mai mare in cazul folosirii cateterului Foley)
  • s-ar parea ca utilizarea Foley nu este asociata cu cresterea riscului de ruptura uterina daca nu se administreaza concomitent cu oxitocina (riscul este cam aceeasi ca in cazul travaliului spontan – sursa).
  • exista risc de 1.5 ori mai mare de o noua cezariana de urgenta in cazul travaliului indus/grabit fata de travaliul spontan
  • studiul Facchinetti et al a aratat ca femeile carora li se induce travaliu ca urmare a rupturii premature a membranelor si care au un scos Bishop favorabil au sanse mari sa nasca natural

Prostaglandina:

  • Taylor et al – rata de ruptura uterina de 5.5% in cazul adminstrarii fata de 1.1% in cazul neadministrarii
  • Ravasia et al – 1.7% versus 0.45%
  • Flamm et al – 1.3% versus 0.7%
  • conform ACOG, administrarea acestui medicament pentru inducerea travaliului in cazul femeilor cu cezariana anterioara ar trebui descurajat

Conform unui studiu din 2009, inducerea travaliului prin desprinderea membranelor nu are niciun efect semnificant in ceea ce priveste debutul travaliului, durata sarcinii, inducerea travaliului sau repetarea cezarienei.

Misoprostol nu este recomandat in inducerea travaliului (sursa). SOGC afirma sa misoprostolul este asociat cu un risc ridicat de ruptura uterina si nu ar trebui utilizat in cazul unei femei care doreste NVDC.

Conform rezultatelor studierii reclamatiilor de malpraxis in Florida in 1997, 7 din 9 rupturi uterine au avut loc in cazul administrarii de pitocina in cazul unui uter care nu era gata pentru travaliu. Totusi, un studiu din 2001 afirma ca, din cauza incidentei foarte scazute de ruptura uterina, nu s-a putut studia legatura clara dintre administrarea de oxitocina/pitocina si ruptura uterina, dar ca intr-adevar in cazul administrarii de oxitocina ruptura uterina este asociata cu hiperstimularea uterului.

Oxitocina sintetica:

  • studiul Blanchette et al – rata de ruptura uterina in cazul a 288 femei cu travaliu cu administrare de oxitocina a fost de 1.4%, fata de 0.34% in cazul a 292 femei in travaliu spontan
  • studiul MFMU Networ – rata in cazul administrarii de oxitocina a fost de 0.9% (52 si 6,009 cazuri) fata de 0.4% (24 din 6,685 cazuri) fara administrare de oxitocina
  • studiul Zelop et al – administrarea de oxitocina nu creste semnificativ riscul de ruptura uterina
  • daca totusi se utilizeaza, oxitocina trebuie administrata cu grija astfel incat sa nu provoace mai mult de 4 contractii la 10 minute
  • nu ar trebui administrata in al doilea stadiu al travaliului in cazul NVDC decat daca situatia o impune (se recomanda acordul mai multor medici)

Epidurala:

  • desi initial se credea ca epidurala poate masca o durere cauzata de ruptura uterina, acest lucru nu a fost verificat si nu exista raportari de cazuri in care anestezia epidurala sa fi intarziat diagnosticarea unei rupturi uterine
  • recomandarile ACOG din 2010 sugereaza faptul ca nu este absolut nicio contraindicatie in administrarea epiduralei in cazul incercarii de nastere naturala dupa cezariana pentru ca epidurata rareori mascheaza semnele si simptomele rupturii uterine

Pentru suportarea/diminuarea durerilor se pot administra analgezici (prin inhalare, cel mai folosit fiind oxidul nitric) sau opioidele (cea mai des utilizata fiind petidina; puteti citi despre ele si efectele lor benefice si adverse aici): nu am gasit contraindicatii ale administrarii loc legate de NVDC. De asemenea, nu am gasit contraindicatii pentru administrarea de anestezic local inaintea unei epiziotomii.

 

POZITIA BEBELUSULUI

In cazul in care bebelusul este cu fundul in jos in apropierea nasterii, in mod normal se recomanda, dupa saptamana 37, efectuarea de catre un cadru medical a tehnicii “versiunea cefalica externa” (external cephalic version) prin care, din exterior, bebelusul este ajutat sa se intoarca cu capul in jos. In cazul unui uter cu cicatrice, s-a pus intrebarea daca aceasta tehnica pune in pericol persoanele implicate, iar conform concluziilor a 5 studii efectuate in perioada 1991 – 2009 (pe un esantion de sub 100 de gravidute care intruneau toate conditiile), versiunea cefalica externa poate fi efectuata in cadrul unei sarcini dupa cezariana, daca nu exista alte contraindicatii, metoda fiind eficienta si sigura (recomandarea ACOG in prezent fiind ca tehnica nu este contraindicata femeilor cu cicatrice uterina orizontala cu risc scazut de efecte adverse; rezultatele mai multor studii confirma recomandarea si pot fi vazute aici).

Daca bebelusul ramane cu fundul sau picioarele in jos, sunt sanse mari sa se ajunga la o noua cezariana, depinde totul de echipa medicala si evaluarea pe care o face.

Daca bebelusul este in pozitie posterioara, adica este cu capul in jos dar cu fata spre abdomenul mamei (occiput posterior position), nasterea naturala este posibila insa s-ar putea ca travaliul sa fie mai lung si mai dureros in special in zona spatelui, sa existe epiziotimie sau rupturi severe ale peritoneului si exista riscul de nastere naturala asistata sau chiar de o noua cezariana. Pozitia in maini si genunchi se spune ca ajuta la intoarcerea bebelusului, insa studiile nu sustin aceasta afirmatie. Se poate insa incerca, la dilatatie maxima, intoarcerea copilului manual, intravaginal.

 

MONITORIZAREA IN TIMPUL TRAVALIULUI

Monitorizarea in timpul travaliului poate fi intermitenta (cu “Doppler ultrasound” sau stetoscop Pinard pe abdomen, la 15 minute sau dupa fiecare contractie in prima etapa de travaliu si apoi la 5 minute sau dupa fiecare contractie) sau continua.

Din cauza riscului de ruptura uterina, se recomanda monitorizarea continua a fatului cu un cardiotocograf dupa stabilirea travaliului, insa asta poate reducere din mobilitate. In plus, numeroase studii au aratat ca monitorizarea fetala electronica, desi creste rata de cezariene, nu imbunatateste rezultatele pentru mame sau bebelusi. De asemenea se recomanda monitorizarea tensiunii si pulsului matern in fiecare ora.

Conform Rodriguez et , utilitatea cateterului de masurare a presiunii intrauterine (intrauterine pressure catheters) pentru diagnosticarea rupturii uterine nu este sustinuta.

Legat tot de ce se intampla in timpul travaliului, s-ar putea sa se mentioneze de catre cadrele medicale fixarea unei branule care ar facilita administrarea de medicamente in cazuri de urgenta. Gravida poate refuza acest lucru sau poate sa il accepte in schimbul renuntarii din partea cadrelor medicale la alte recomandari (spre exemplu la monitorizarea continua).

 

STRESUL FETAL IN TIMPUL TRAVALIULUI

Acesta este, dupa cum am mentionat si mai sus, unul dintre semnele mai clare ale rupturii uterine, asadar este important ca stresul fetal sa fie depistat cat mai rapid.

Stresul fetal semnaleaza faptul ca bebelusul nu suporta foarte bine travaliul. Acest lucru se poate intampla din mai multe motive, cel mai frecvent fiind faptul ca bebelusul nu primeste suficient oxigen, de obicei din cauza unui flux sanguin inadecvat intre placenta si cordonul ombilical (sursa).

Stresul fetal poate aparea si in caz de dezechilibru chimic (in diabet sau boli renale), insuficienta placentara, infectii, suprastimularea uterului prin inducere sau grabirea travaliului, scaderea brusca a tensiunii materne (cauzata de epidurala, hemoragie sau statul prelungit pe spate in timpul travaliului), presarea cordonului ombilical (din cauza rupturii artificiale a membranelor, a prolapsului de cordon ombilical sau a infasurarii de prea multe ori a cordonului dupa gatul bebelusului), desprinderea placentei (separarea placentei de peretii uterului).

Pentru depistarea stresului fetal, ritmul cardiac fetal poate fi monitorizat continuu in timpul travaliului prin intermediul unui electrod atasat de scalpul bebelusului (in cazul in care membranele s-au rupt) sau cu un detector pe abdomenul mamei:

  • ritm normal: 110-160 bpm
  • bradicardie inseamna ritm cardiac <110 bpm iar tahicardie inseamna ritm cardiac >160 bpm – semnale ce pot fi asociate cu hipoxia dar si cu alti factori cum ar fi febra materna sau dehidratarea
  • variabilitate scazuta a ritmului cardiac poate indica stres fetal (sursa)
  • decelerare tarzie (“late deceleration”) sugereaza hipoxia fetala (gasiti mai multe detalii, inclusiv cu diagrame, aici)
  • masurarea pH-ului sanguin fetal (test de sange din proba recoltata de pe scalp) – daca este sub 7.2 (acidoza) se impune nasterea de urgenta, altfel se repeta testele (sursa) – acesta este un test mai precis decat cardiotocografia (sursa); se mai poate realiza si testul de acidoza lactica

Suspiciuni de stres fetal pot aparea si in cazul in care exista meconium in lichidul amniotic, desi acest lucru poate fi normal in cazul unei sarcini care a depasit DPN-ul.

Daca este suspectat stresul fetal, se incepe/continua monitorizarea continua si se ofera mamei oxigen, lichide si este ajutata sa stea pe partea stanga pentru a reduce stresul fetal (se poate apela si la amnioinfuzie). Daca nimic nu ajuta, in functie de stadiul travaliului, se recurge la cezariana sau la forceps/ventuza (sursa).

 

CRESTE-TI SANSELE DE NVDC dupa inceperea travaliului

  • mersul si statul in picioare ajuta similar la fel de bine ca oxitocina artificiala care nu ajunge in creier (Odente), asa ca misca-te cat de mult
  • schimba des pozitia, aminteste-ti ca lasatul pe vine poate mari deschiderea pelvisului cu pana la 10% si fii cat de activa poti – despre pozitii utile in travaliu poti citi aici si aici
  • evita sa stai sau sa nasti stand pe spate
  • urmeaza impulsurile corpului de a impinge – nu se mai recomanda impinsul la comanda sau pe ritm/numaratoare (surse: 1, 2, 3)
  • asigura-te ca esti mereu bine hidratata, ca bei multe lichide
  • urineaza cat de des poti chiar daca nu simti nevoia, pentru ca langa o vezica plina ii este mai greu uterului sa se contracte eficient, iar o vezica goala lasa mai mult loc fatului sa coboare
  • relaxeaza-te cat de mult poti, fii cat mai calma si ai incredere in tine – anxietatea elibereaza in corp adrenalina (hormonul “lupta sau fugi”) care poate incetini si chiar opri travaliul
  • redu la minim elementele care stimuleaza neocortexul, cum ar fi discutiile folosind limbaj rational, lumina, senzatia ca esti privita sau ca nu esti in siguranta – orice situatie care determina secretarea de adrenalina stimuleaza neocortextul si tinde sa inhibe procesul nasterii (Michel Odent – “Cezariana” – pag. 26-28)
  • suport moral – alege sa ai langa tine persoane (partener, doula, moasa, prietene) care cred in tine si in sansa ta de a naste vaginal

FACTORI CARE SABOTEAZA NVDC (sursa)

  • restrictionarea duratei sarcinii la maxim 42 de saptamani
  • inducerea travaliului
  • impunerea de limita, ca timp, pentru faza I a travaliului (dilatarea)
  • monitorizarea fetala continua
  • impunerea de limita, ca timp, pentru faza II a travaliului (expulzia) – totusi, cat timp ritmul cardiac fetal este in regula, travaliul latent poate dura oricat (nu exista dovezi cum ca travaliul prelungit creste riscul de ruptura uterina – sursa: AIMS VBAC pagina 36), dar daca travalliul activ nu progreseaza in ciuda contractiilor bune sau daca exista impingeri timp de ore intregi dar fara coborarea fatului, s-ar putea sa fie ceva in neregula
  • sugestia de anestezie epidurala, “sa fie”
  • montarea unui cateter, “sa fie, in caz de”
  • sfatuirea gravidelor sa ajunga la spital imediat ce a inceput travaliul (apropos de asta, recomand documentarea privind recunoasterea travaliului fals de cel real, si privind recunoasterea/semnele si etapele travaliului, eventual si despre travaliul anormal)
  • apasarea pe stomacul mamei in timpul travaliului si a nasterii (creste riscul de ruptura uterina)

Referitor la limita de timp impusa: ACOG considera a doua etapa a travaliului ca fiind “prea lunga” daca dureaza mai mult de 3 ore la prima nastere cu epidurala, 2 ore la prima nastere fara epidurala si 1 ora in cazul oricarei nasteri ulterioare. In momentul in care travaliul e “prea lung”, ACOG recomanda interventia medicala cu forceps sau ventuza (ambele instrumente cu avantaje si riscuri) sau chiar cezariana. Daca insa mama si fatul sunt bine si exista totusi niste progres, ACOG recomanda ca este posibil sa nu fie necesara o interventie.

 

NOTA: aceasta pagina contine informatii culese/traduse/intelese/corelate de mine in decursul lunilor de documentare privind NVDC (sau VBAC/TOLAC, in engleza), precum si recomandari de carti sau articole si studii (citite de mine, nu inseamna ca le-am gasit pe toate cele existente) care pe mine personal m-au ajutat in pregatirea pentru o nastere naturala dupa cezariana. Toate informatiile sunt preluate de pe site-uri sau din carti, toate sursele mentionate in textul de mai sus sau mai jos, la capitolul “Resurse”. Aceasta pagina este un simplu punct de pornire pentru gravidutele care isi doresc o nastere vaginala dupa cezariana si nu inlocuieste studiul personal si nici discutiile clare cu personalul medical (NU SUNT CADRU MEDICAL, nimic din ce este scris aici nu are titlul de certitudine sau recomandare medicala).

Pagina este in curs de actualizare, in prezent eu fiind insarcinata si in curs de documentare.

CARTI SI BROSURI:

  • The VBAC Companion: The Expectant Mother’s Guide to Vaginal Birth After Cesarean – Diana Korte
  • Cut, Stapled, and Mended: When One Woman Reclaimed Her Body and Gave Birth on Her Own Terms After Cesarean – Roanna Rosewood
  • Cezariana – Michel Odent
  • Birth after caesarean – Jenny Lesley – brosura AIMS

RESURSE:

  • http://midwifethinking.com/2011/02/23/vbac-making-a-mountain-out-of-a-molehill/
  • http://en.wikipedia.org/wiki/Uterine_rupture
  • http://reference.medscape.com/article/275854-overview#aw2aab6b5
  • http://www.bellybelly.com.au/birth/uterine-rupture#.VLJg9NR_vZg
  • http://www.patient.co.uk/doctor/Uterine-Rupture.htm
  • despre studii – http://www.nhs.uk/news/2007/October/Pages/Caesareanrisktosecondbaby.aspx
  • riscul de ruptura uterina, pus in perspectiva – http://www.givingbirthwithconfidence.org/p/bl/et/blogid=16&blogaid=181
  • din 2010 – http://consensus.nih.gov/2010/images/vbac/vbac_statement.pdf
  • http://www.vbac.com/what-is-a-uterine-rupture-and-how-often-does-it-occur/
  • http://www.guideline.gov/content.aspx?f=rss&id=23853
  • metoda naturala de inducere a travaliului care ar putea avea rezultat – http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/21280989/
  • http://www.bellybelly.com.au/birth/natural-induction-methods/
  • http://www.homebirth.org.uk/vbacur.htm
  • http://www.midwiferytoday.com/articles/vbacprimer.asp
  • http://americanpregnancy.org/labor-and-birth/vbac/
  • http://www.skepticalob.com/2014/04/all-vbacs-are-not-created-equal.html
  • SCORUL BISHOP – http://en.wikipedia.org/wiki/Bishop_score
  • Royal Cornwall Hospitals (NHS) – guideline
  • alt guideline NHS
  • http://www.mamanatural.com/how-to-do-belly-mapping/
  • http://emedicine.medscape.com/article/1848353-overview
  • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1872341
  • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7913053
  • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9846717
  • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19021458
  • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19019528
  • http://www.askdrsears.com/topics/pregnancy-childbirth/pregnancy-concerns/vaginal-birth-after-cesarean/questions-you-may-have
  • http://www.vbac.com/tag/ecv/
  • http://www.babycenter.com/0_posterior-position_1454005.bc?showAll=true
  • VBAC 1 vs. VBAC 2 – http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19781046
  • leaflet in format .pdf
  • http://www.aims.org.uk/Journal/Vol14No1/VBACWhoseTerms.htm
  • http://www.powertopush.ca/birth-options/birthing-misconceptions/if-you-have-a-cesarean-once-you-must-have-another-one/
  • http://www.vbac.com/increasing-your-odds-for-a-vbac-before-and-during-labor/
  • despre travaliu anormal – http://www.medicine.uic.edu/UserFiles/Servers/Server_442934/File/OBGYN%20Med%20Ed/STUDENTS/Lectures/Swiatkowski%20Labor%20&%20Delivery.pdf
  • despre travaliu lent – http://www.steinergraphics.com/surgical/004_11.2.html
  • http://www.skepticalob.com/2014/04/all-vbacs-are-not-created-equal.html
  • despre sacul amniotic si ruperea membranelor – http://midwifethinking.com/2010/08/20/in-defence-of-the-amniotic-sac/ si http://midwifethinking.com/2013/08/14/amniotic-fluid-volume-too-much-too-little-or-who-knows/
  • despre limite de timp – http://www.supportedbirth.com/articles/second-stage-labor
  • http://perinatology.com/wordpress/?p=45
  • http://www.patient.co.uk/doctor/fetal-distress
  • http://en.wikipedia.org/wiki/Fetal_distress
  • http://www.birth.com.au/foetal-distress/about-foetal-distress?view=full#.VPjrk9R_vZg
  • http://www.babycentre.co.uk/a1044907/fetal-distress
  • http://americanpregnancy.org/labor-and-birth/fetal-distress/
  • despre cordonul ombilical – https://www.bellybelly.com.au/birth/surprising-facts-about-the-cord-around-a-babys-neck si http://midwifethinking.com/2010/07/29/nuchal-cords/
  • stadiul doi de travaliu – http://www.supportedbirth.com/articles/second-stage-labor
  • cervical lip – http://midwifethinking.com/2011/01/22/the-anterior-cervical-lip-how-to-ruin-a-perfectly-good-birth/

NASTERI POVESTITE

  • nastere naturala acasa – http://www.documentingdelight.com/2012/03/29/a-story-of-healing-after-grief-a-homebirth-after-caesarean/
  • nastere cu bebelusul cu fundul in jos – http://www.lalecheleague.org/nb/nbmarapr01p47.html

One Response to Nasterea naturala dupa cezariana

  1. Ioana says:

    Nu cred ca as putea sa nasc natural dupa ce am facut cezariana, mi-ar fi foarte greu si frica.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *